La VAP (Polmonite da ventilazione assistita) e bundle infermieristico

La VAP (Polmonite da ventilazione assistita)

Indicazione alla compilazione di un bundle assistenziale per la Vap.

ABSTRACT 

In Italia nel 2010, la mortalità nelle UTI Polivalenti nei pazienti con VAP è stata quasi doppia rispetto ai pazienti che non la contraggono,mentre la durata media della degenza è più che duplicata nei pazienti con VAP. La prevenzione delle VAP è stata identificata come un’area prioritaria di sorveglianza e intervento sulla base delle indicazioni della letteratura internazionale. La polmonite da ventilatore (VAP) è una forma di polmonite nosocomiale che può verificarsi nei pazienti che ricevono una ventilazione meccanica per più di 48 ore. La manifestazione della VAP ha un inizio precoce intorno 48- 96 ore successive all’intubazione. La fisiopatologia della VAP coinvolge due principali processi: la colonizzazione dell’apparato respiratorio e gastroenterico, e la microaspirazione delle secrezioni da parte delle basse e alte vie respiratorie. Analizzando le varie ricerche basate su evidenze scientifiche dal 2003 al 2012, si è giunti ad un bundle assistenziale per la VAP ( Institute for Healthcare Improvement) che comprende le pratiche più diffuse ed adatte a prevenire e ridurre l’incidenza delle polmoniti associate alla ventilazione assistita. 

Il soggiorno nelle U.T. causata dalla VAP va da 4 a 13 giorni, il costo per ogni paziente affetto da polmonite da ventilazione assistita  è stimato tra € 9000 e € 31000.

Diversi ricercatori affermano una riduzione del 44,5% al 59%dell’incidenza di Vap se si applica il Ventilator Bundle; da ciò ne deriva una riduzione dei giorni di VAM e dei giorni di degenza in ospedale.

Tale ricerca mi ha condotto a raccogliere le raccomandazioni e le pratiche assistenziali più idonee e attendibili per ridurre la mortalità causata dalla VAP e migliorare i nostri protocolli per l’assistenza infermieristica ai pazienti in ventilazione assistita.

VAP (Polmonite da ventilazione assistita)

La polmonite da ventilatore (VAP) è una forma di polmonite nosocomiale che può verificarsi nei pazienti che ricevono una ventilazione meccanica per più di 48 ore. La manifestazione della VAP ha un inizio precoce intorno 48- 96 ore successive all’intubazione. L’inizio tardivo avviene dopo le 96 ore l’intubazione. L’incidenza della VAP è di circa il 22% nei pazienti che ricevono ventilazione meccanica, questo tipo di polmoniti in oltre rappresenta circa l’86% delle polmoniti nosocomiali. La durata del ricovero in terapia intensiva aumenta di 5-7 giorni e in ospedale di 2-3 volte nei pazienti con VAP. L’incidenza delle VAP in Italia nel 2010 è stata di 9.3 casi x 1000 giornate di ventilazione meccanica. La mortalità attribuibile alla VAP varia dal 33% al 50%: in Italia, sempre nel 2010, la mortalità nelle UTI Polivalenti nei pazienti con VAP è stata quasi doppia rispetto ai pazienti che non la contraggono (29,8% vs 17,9%) mentre la durata mediana della degenza è più cheduplicata nei pazienti con VAP (23 gg vs 2 gg). Secondo la letteratura statunitense i costi aggiuntivi si aggirano sui 40.000$ per episodio di VAP. La prevenzione delle VAP è stata identificata come un’area prioritaria di sorveglianza e intervento sulla base delle indicazioni della letteratura internazionale.

Fisiopatologia

La fisiopatologia della VAP coinvolge due principali processi: la colonizzazione dell’apparato respiratorio e gastroenterico, e la microaspirazione delle secrezioni da parte delle basse ed alte vie respiratorie. La colonizzazione batterica polmonare può essere dovuta alla diffusione di organismi attraverso diverse fonti incluse l’orofaringe, i seni nasali, narici, placche dentarie, tratto gastrointestinale, contatto paziente-paziente e circuiti ventilatori. L’inalazione di batteri da una di queste sorgenti può causare una risposta attiva dell’ospite ed in ultima istanza una VAP. Le secrezioni del tratto superiore delle vie aeree e quelle orali, possono ristagnare sopra la cuffia del tubo endotracheale e creare un biofilm. Il biofilm contiene un numero enorme di batteri che possono essere disseminati nei polmoni attraverso gli atti respiratori indotti dal ventilatore. Il biofilm può essere dislocato attraverso l’instillazione di fisiologica nel tubo endotracheale, aspirazione, tosse, o il riposizionamento del tubo endotracheale.

L’aspirazione di contenuto gastrico rappresenta un’altra potenziale causa di VAP, poiché lo stomaco è una riserva di batteri. Molti pazienti sottoposti a ventilazione meccanica presentano un sondino nasogastrico per il controllo e la somministrazione di farmaci nello stomaco o per praticare una decompressione gastrica. I rigurgiti gastrici incrementano il pH ed il volume dello stomaco, aumentando di conseguenza il rischio di colonizzazione batterica e di aspirazione.

Poiché le secrezioni tendono a ristagnare sopra la cuffia del tubo endotracheale , l’orofaringe dovrebbe essere aspirata per prevenire l’inalazione prima che un tubo endotracheale venga riposizionato. Mantenere una adeguata pressione della cuffia diminuisce la probabilità che le secrezioni vicino alla cuffia vengano inalate. L’uso di tubi o cannule tracheali con lume per l’aspirazione sottoglottica può diminuire l’incidenza della VAP del 50%, e i costi per episodio di VAP, grazie a questa tipologia di presidio, sono stati ridotti di 18.000 dollari, rispetto all’uso di quelli tradizionali.

 

 

Fattori di rischio:

I fattori di rischio inerenti la VAP si dividono in :

➢ ospite-correlati = immunodepressione, BPCO, ARDS, livello di coscienza, farmaci sedativi, posizione supina che aumenta l’addensamento di secrezioni, riduzione del riflesso della tosse.

➢ strumento-correlati = includono il tubo o la cannula tracheale, SNG, circuito di ventilazione, ristagno di secrezioni sopra la cuffia che determinano la microaspirazione.

➢ operatore-correlati = un inefficace lavaggio delle mani e il mancato ricambio di guanti tra un paziente e l’altro determinano infezioni.

 

Circuito ventilatore 

Sul circuito ventilatore esistono in merito molti studi i quali in parte hanno sfatato e risolto dubbi e in parte non sono stati in grado di risolvere questioni rimaste tuttora aperte. Sicuramente vi sono buone evidenze che stabiliscono non più necessario, ma anzi potenzialmente pericoloso, il cambio routinario dei circuiti esterni del ventilatore ogni 48 ore, aumentando la manipolazione dei circuiti si innalza il rischio di inoculare condensa in trachea (cat. IA). Non è stato ancora definito un tempo massimo di permanenza dello stesso circuito, ma questi devono essere cambiati solo se macroscopicamente sporchi, malfunzionanti o rotti. Studi dimostrano una incidenza più alta di VAP nei centri dove questi vengono sostituiti ogni 48 ore nei confronti di quelli dove la sostituzione è settimanale, altri che riportano nessuna differenza nell’incidenza di VAP dove i circuiti vengono cambiati ogni 72 ore rispetto a posti dove i circuiti vengono cambiati oltre le 72 ore. Il circuito esterno del ventilatore colonizza dopo 24 ore dall’inizio del loro impiego, mentre la condensa dopo appena due: visto l’alto numero di patogeni presenti all’interno del liquido di condensa il circuito deve essere mantenuto in scarico al fine di evitare pericolose inalazioni. Tale condensa deve essere drenata ed eliminata periodicamente ricordandosi dopo di lavarsi le mani.(cat. IB). 

Filtri 

Non è dimostrata l’efficacia dei filtri nella prevenzione della polmonite. Se posizionati tra respiratore e circuito esterno possono prevenire la contaminazione retrograda. Non devono essere collocati tra l’umidificatore e la branca inspiratoria del circuito di un ventilatore meccanico (cat. IB). I filtri quando utilizzati possono essere cambiati secondo le indicazioni del costruttore, o quando vi siano segni evidenti di contaminazione macroscopica, risultano bagnati o di disfunzione del presidio (cat.IB). 

Umidificatori 

Esistono in commercio diversi tipi di umidificatori raggruppabili in attivi (con gorgogliatore) e passivi, cioè filtri antibatterici con proprietà igroscopiche in grado di riciclare il calore e l’umidità espirata dal paziente riducendo la formazione di condensa ( veicolo di agenti patogeni). Non esistono al momento dati sufficienti che stabiliscono i vantaggi di un loro uso routinario in rapporto ai costi benefici, né di una loro preferenza d’uso nel prevenire la VAP. Gli umidificatori attivi, o a cascata, danno luogo a fenomeni di condensa con relativo inquinamento del circuito, quindi il corretto posizionamento in scarico, la presenza di dispositivi di raccolta con valvola unidirezionale per il drenaggio della stessa e la gestione corretta diventano momenti fondamentali per ridurre i rischi di infezione. I filtri igroscopici non danno fenomeni di condensa ma possono determinare aumenti delle resistenze e dello spazio morto e non è quindi consigliabile il loro utilizzo in alcune patologie, come l’aumento del rischio di occlusione delle vie respiratorie in casi di prolungata VAM. Nel caso di filtro igroscopico la sostituzione deve contemplare anche quella del catetere Mount.

Indicatori clinici per l’aspirazione:

I. Valutazione uditiva = si avvertono rantoli in presenza di secrezioni abbondanti.

II. Valutazione visiva = alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, tachicardia, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale.

III. Valutazione tattile = appoggiare il palmo della mano sul torace del paziente si percepiscono delle vibrazioni; causate dal passaggio dell’aria attraverso le secrezioni.

Aspirazione tracheale:

L’aspirazione tracheale viene effettuata per rimuovere le secrezioni delle vie respiratorie e riportare i livelli di saturazione nella norma.

Raccomandazioni per l’aspirazione:

❖ L’aspirazione deve essere fatta solo quando è stata compiuta una valutazione completa del paziente ed è stata stabilita la necessità per tale procedura. (Livello IV)

❖ Lavaggio delle mani. (Livello I)

❖ Lavare il circuito d’aspirazione dopo ogni utilizzo. (Livello II)

❖ E ‘ utile incoraggiare il paziente a espellere autonomamente le secrezioni mediante la tosse se ciò è possibile.

❖ Non è dimostrato che instillare cloruro di sodio allo 0,9% in trachea aumenti l’aspirazione delle secrezioni; meglio assicurare una adeguata idratazione. (Livello III)

❖ Usare solo fisiologica per rimuovere le secrezioni dalla sonda per continuare ad aspirare il paziente nella stessa fase. (Categoria IB)

❖ Utilizzare al massimo due passaggi di aspirazione. (livello III.1)

❖ Durante le manovre di aspirazione non forzare mai il catetere se incontra un ostacolo.

❖ Utilizzare un sondino sterile per ogni aspirazione.

❖ Durante la bronco-aspirazione si consiglia di utilizzare sondini sterili, monouso, atraumatici, flessibili di calibro non superiore alla metà del diametro interno della cannula tracheostomica. (Livello IV)

❖ Pre-ossigenare sempre il paziente ventilato o in respiro spontaneo con ossigeno al 100% prima di eseguire la bronco-aspirazione.

❖ Una pressione della cuffia eccessiva provoca sofferenza ischemica della mucosa tracheale con possibile necrosi. La pressione di gonfiaggio della cuffia non deve superare i 20-25 cmH2O. Una pressione troppo bassa riduce la tenuta della via aerea. Una pressione troppo bassa (< 20 cmH2O) potrebbe permettere la discesa di secrezioni nell’albero bronchiale, un eccessivo gonfiaggio

(maggiore di 30 cmH2O) potrebbe determinare lesioni tracheali. 

Instillazione di soluzioni nella tracheotomia.

E’ opinione diffusa che l’instillazione di soluzione di fisiologica in trachea aumenti il volume delle secrezioni, stimola la tosse e lubrifica la cannula. Numerosi studi hanno evidenziato che non è indicato instillare fisiologica in trachea, poiché sicuramente riduce la saturazione di ossigeno e aumenta il rischio di infezioni. I batteri presenti nella cannula possono raggiungere le basse vie respiratorie provocando una polmonite. E ‘dimostrato che idratare adeguatamente il paz. aumenta la fluidità delle secrezioni e facilita l’aspirazione.

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEI DISPOSITIVI PER LA VENTILOTERAPIA

 

• Lavaggio delle mani.

• Uso di guanti quando si connette o sconnette il paziente al ventilatore.

• Rimuovere sempre le condense dal circuito: controllare il catetere-mount, il filtro antibatterico e i contenitori raccogli condensa, questi possiedono un indicatore di livello che non deve essere superato. Batteri provenienti dall’orofaringe possono contaminare l’intero circuito e la condensa è un ottimo terreno di coltura per la proliferazione; se la condensa raggiunge le vie aeree basse il paziente può andare in contro a polmonite. (CATEGORIA IB)

• Rimuovere le parti del circuito di ventilazione contaminate da secrezioni.

• Non sterilizzare né disinfettare i circuiti interni del Ventilatore. 

• Non cambiare frequentemente il circuito del ventilatore e l’umidificatore annesso, utilizzati dallo stesso paziente. Alcuni studi recenti suggeriscono che il rischio di polmoniti può non aumentare quando l’intervallo di sostituzione dei circuiti è prolungato oltre le 48 ore. La sostituzione dei circuiti può essere estesa a 48 ore ed oltre. (CATEGORIA IA)

• Disinfettare e Sterilizzare i circuiti e gli umidificatori riutilizzabili (non-monouso) per l’uso da paziente a paziente. (CATEGORIA IB) 

• Periodicamente, vuotare e buttare la condensa che si forma e si raccoglie nel circuito del Ventilatore, prendere le precauzioni in modo che la condensa non refluisca verso il paziente, lavarsi le mani dopo l’effettuazione della manovra. CATEGORIA IB 

• Disporre un filtro nell’estremità distale del circuito nella fase di espirazione. 

(NESSUNA RACCOMANDAZIONE) 

• Non disporre i filtri batterici fra l’umidificatore ed il circuito di fase inspiratoria. (CATEGORIA IB) 

• Usare acqua sterile per riempire gli umidificatori. (CATEGORIA II )

• Sostituire il sistema di umidificazione in base alle raccomandazioni della casa produttrice, e/o quando è presente una evidente contaminazione del dispositivo. (CATEGORIA IB)

• Assenza di raccomandazioni sull’uso preferenziale di umidificatori o l’utilizzo di filtri scambiatori di umidità e calore. (TEMA IRRISOLTO)

• Rimuovere i tubi endotracheali, tracheotomie, e sondini naso-gastrici per l’alimentazione, non appena le condizioni cliniche del paziente lo permettano. CATEGORIA IB 

• Se la manovra non è controindicata, sollevare la testa del paziente di 30-45° dalla base, durante l’aspirazione e/o l’alimentazione entrale. Durante le prime 24h dall’inizio della ventilazione meccanica se il paziente viene tenuto in posizione semi-seduta si riduce la possibilità di ridurre la VAP del 67%. CATEGORIA IB 

• Verificare periodicamente la corretta posizione del SNG. 

CATEGORIA IB 

• Valutare la mobilità intestinale del paziente, tramite auscultazione gastrica del residuo, per evitare fenomeni di rigurgiti gastrici. 

CATEGORIA IB 

• Uso preferenziale di SNG di piccolo calibro per l’alimentazione entrale. 

             NESSUNA RACCOMANDAZIONE 

• Uso della alimentazione entrale intermittente rispetto a quella continua. 

NESSUNA RACCOMANDAZIONE 

• Posizionamento di SNG al di sopra della valvola pilorica. 

NESSUNA RACCOMANDAZIONE 

• Utilizzo di una intubazione oro-tracheale piuttosto che una naso-tracheale. 

NESSUNA RACCOMANDAZIONE 

• Utilizzo di tubi endotracheali con un lume dorsale sopra il polsino endotracheale, per permettere il drenaggio delle secrezioni tracheali che si accumulano. NESSUNA RACCOMANDAZIONE 

• Prima dello sgonfiamento del polsino del tubo endo-tracheale, in preparazione della rimozione del tubo, o spostamento del tubo, accertarsi che le secrezioni al di sopra del polsino siano state eliminate. CATEGORIA IB

Bundle assistenziale.

 

Obiettivo: verificare se i protocolli e le pratiche compresi i presidi adottati nel nostro centro, sono aggiornati ad oggi secondo le evidenze scientifiche più recenti.

Il bundle è un gruppo di buone pratiche che, se applicate insieme migliorano l’outcome di cura del paziente in ventilazione assistita.

L’Institute for Healthcare Improvement (IHI) ha elaborato il concetto di bundle “pacchetto assistenziale” che include un numero illimitato di interventi con dimostrata base scientifica, ottenuti da studi controllati randomizzati; tali interventi, insieme, sono più efficaci rispetto al loro utilizzo se presi singolarmente.

In sintesi pochi interventi di provata efficacia, addottati simultaneamente e costantemente rispettati riducono la VAP.

Il bundle in genere è composto da 3-5 interventi che se attuati collettivamente e in modo coscienzioso, dovrebbero determinare un risultato efficace.

Lo scopo del bundle è quello di fondere i singoli interventi assistenziali e coordinarli per raggiungere una migliore sicurezza, efficacia ed efficienza.

Tutte le ricerche scientifiche analizzate hanno come pratiche assistenziali che compongono il bundle per la prevenzione della VAP le seguenti elencate:

• Lavaggio delle mani.

• Posizionamento testa tronco tra 30 – 45°, se non controindicato, per prevenire il reflusso e l’aspirazione di batteri dallo stomaco verso le vie respiratorie.

• Spazzolamento dei denti, aspirazione delle secrezioni della bocca, lavaggio della cavità orale con clorexidina due volte/die.

• Riduzione della terapia sedativa con conseguente svezzamento dalla ventiloterapia

• Controllo periodico della pressione di cuffiaggio della cannula per prevenire l’aspirazione del biofilm che si deposita sulla cuffia di ancoraggio.

• L’utilizzo di un sistema di aspirazione chiuso.

• Aspirazione sopraglottide per mezzo di cannule munite di lume idoneo a tale pratica.

• Prevenzione trombosi venosa profonda.

• Profilassi dell’ulcera da stress.

• Svezzamento dalla ventilazione meccanica

• Rimozione del SNG

 

Una buona educazione del personale infermieristico può diminuire il tasso di incidenza della VAP, la durata di ricovero e di conseguenza i costi correlati.

Solo selezionando gli interventi assistenziali più idonei e efficaci si può creare il bundle mirato a ridurre il tasso di mortalità della VAP.

Come pianificare in tre fasi il Ventilator Bundle (VB)

Prima si scelgono le migliori strategie più adeguate per un determinato paziente, poi si coinvolge il personale e si implementa il concetto di bundle fra gli infermieri.

Per mettere in atto un VB bisogna attuare tre fasi semplici:

Fase 1 : è la fase in cui si redigono i protocolli operativi da adottare.

 

Fase 2 : in tale fase si organizzano incontri col personale per esporre i protocolli da adottare e i corrispettivi bundle assistenziali.

Fase 3 : è la fase in cui si verifica, dopo una attenta raccolta dati, l’implementazione del pacchetto di pratiche VB e la riduzione dell’incidenza della VAP.

Conclusioni:

Negli ultimi anni la sanità si è trasformata in un mercato della salute dove ogni azienda ospedaliera è divenuta un’impresa che vende un prodotto al suo cliente.

Tale prodotto è il bisogno di salute del paziente, che l’ Aziende Ospedaliere offre per ottenere guadagni e mantenere una certa reputazione di struttura eccellente.

Se le Aziende Ospedaliere oggi devono ridurre i costi e gli sprechi, nello stesso tempo devono restare sul mercato offrendo servizi di qualità e efficienza. Diversi studi dimostrano che se si riduce l’insorgenza della VAP si genera un annullamento dei costi del trattamento specifico per tale infezione, producendo un beneficio economico e una migliore reputazione della struttura ospedaliera nel mercato della salute. Se la Struttura Ospedaliera riuscirà a migliorare i servizi che offre e se sarà in grado di darne opportuna visibilità ai potenziali utenti, si troverà in una posizione avvantaggiata rispetto ai concorrenti nel mondo della sanità.

Il responsabile infermieristico del Comitato infezioni Ospedaliere ha il compito di visionare i protocolli della struttura dove lavora, trovare le raccomandazioni e le linee guida recenti per aggiornare le Istruzioni Operative e diffondere tali informazioni al personale infermieristico.

Confrontando il bundle del L’Institute for Healthcare Improvement (IHI) e le varie fonti scientifiche più recenti con le istruzioni operative della Fondazione S. Maugeri (IRCCS) di Telese Terme, il centro in cui lavoro e dove copro il ruolo del rappresentante infermieristico del CIO e dove sono ricoverati pazienti in ventilazione meccanica invasiva continua, ovvero pazienti ai quali  vengono somministrati farmaci sedativi e che sono soggetti a antibioticoterapia e continue aspirazioni delle secrezioni bronchiali per la presenza di cannule per tracheostomia,sono giunto alla conclusione che bisogna apportare alcune modifiche ai nostri protocolli e alle istruzioni operative.

Ogni infermiere, responsabile del CIO, ha il dovere di mettere in risalto le pratiche infermieristiche inadeguate o parzialmente inefficaci e trovare le esatte procedure da seguire e far adottare alla struttura in cui lavora.

Solo educando il personale e migliorando le nostre tecniche per l’assistenza a pazienti che possono giungere da altri nosocomi e con la presenza di infezioni già in atto al ricovero, possiamo ridurre l’incidenza di VAP e quella di mortalità nella nostra struttura ospedaliera.

Maxmiliano Cotugno I.P. responsabile infermieristico CIO

Fondazione S. Maugeri IRCCS – Telese Terme

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